洛阳医疗保险报销指南

1.城镇各类所有制企业、机关事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工和退休人员;

2.无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

本市行政区域内，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇各类学校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。

职工基本医疗保险住院报销比例

职工大额医疗费用补助报销比例

(一)住院待遇

(二)门诊慢特病医疗待遇

在职职工支付比例为80%，退休(退职)人员支付比例为85%。

(三)重特大疾病医疗待遇

住院医疗费用支付比例为县级医疗机构85%，市级医疗机构75%和省级医疗机构70%;门诊医疗费用支付比例为85%，终末期肾病门诊腹膜透析支付比例为90%，退休(退职)人员支付比例提高2%。

目前，我市职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为10万元。职工医保大额缴费标准为190/240元每年，大病最高报销额度为42/47万元。

城乡居民基本医疗保险住院报销比例

14 周岁以下(含 14 周岁)参保居民起付标准减半，其他参保居民年度内在县级以上医院第二次住院及以后住院，起付标准减半。

30日内因同种疾病二次住院，只缴纳一次起付标准，如果第二次住院，医院级别高于第一次医院级别，只缴纳起付标准差额部分。

我市参保居民在县级及以上中医医院住院的，其住院报销起付标准在同级医疗机构规定标准基础上降低100元。参保居民使用中医药服务的住院医疗费用，报销比例提高 5%。中医药服务项目指纳入基本医疗保险报销范围内的中药饮片、中成药、中药制剂和中医诊疗项目。

城乡居民大病保险报销比例和起付线、最高限额

按照全省统一标准，参保居民个人负担的政策范围内医疗费用超过 1.1 万元以上的部分，按以下比例报销：1.1 万元—10 万元(含 10 万元)部分报销 60%;10 万元以上部分报销 70%;一年最高可报销40万元。

对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点、取消年度最高支付限额等倾斜保障政策(即大病保险起付线由原来的1.1万元降低为0.55万元;0.55万元-10万元提高至65%，10万元以上部分75%;取消年度最高支付40万元限额)。

目前，我市城乡居民基本医疗保险统筹基金的年度最高支付限额为15万元。

普通门诊统筹医疗待遇

全市城乡居民医保门诊统筹使用范围统一仅限为基层定点医疗机构使用，即定点基层乡镇卫生院(社区卫生服务中心)和村卫生室(社区卫生服务站)。

参保居民在基层定点医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用，按照60%比例报销，居民门诊统筹年度支付限额由原每人每年280元，提高至每人每年350元。原个人(家庭)账户余额不清零，可继续在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)或村卫生室(社区卫生服务站)等基层医疗机构使用完毕为止。村卫生室(社区卫生服务站)每次每人医保基金报销限额为50元。

两病门诊医疗待遇

参保居民经定点医疗机构规范诊断确诊为高血压、糖尿病，需要采取药物治疗但未达到我市特殊疾病门诊和河南省重特大疾病门诊保障标准的患者，目录范围内的高血压、糖尿病门诊用药可纳入门诊统筹报销范围，政策范围内药品费用按照50%比例报销，年度报销封顶线为240元/人。

一般来说，参保人在医疗机构产生的费用，都可直接结算。

但部分特殊情况下，会产生垫付医疗费用的情况，参保职工垫付的医疗费用可以申请手工报销的情况如下：

所需材料

参保职工申请手工报销医疗费用时，需根据情况提交以下材料：

✔ 身份证(原件及复印件)、各开户行银行卡(复印件)

✔ 医疗收费发票(原件)

✔ 费用明细单(原件)

✔ 门(急)诊处方(原件)

✔ 住院类费用结算明细单(原件)

✔ 诊断证明(原件)等相关材料

办理条件

◆参保职工参保后未发卡、急诊未持卡、补换社保卡、单位欠费期间等情况下住院就医的;

◆特殊疾病门诊因医保系统问题未能实时结算等符合医保基金支付条件的;

◆ 未按规定办理直接结算登记备案手续等原因导致未直接结算的异地就医费用。

以上情况，由个人全额垫付医疗费用，保留好医院开具的发票、清单(处方)、诊断证明等材料，由单位(或个人)到市县(区)医疗保险经办机构申请手工报销。

参保居民办理出院手续时应持出院证、身份核对表、转诊转院证明等材料办理报销手续。

正常缴费的参保患者持本人社保卡到定点医院办理，基金报销部分由医院记账，个人缴纳自负部分。

参保居民办理出院手续时应持出院证、身份核对表、转诊转院证明和押金条在结算窗口办理报销手续。